अनुसूची–२७
(नियम ३७ सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला
…………………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
…………………….. मतदान केन्द्र
अनुमतिपत्र

…………………….. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि मतदान भएको मतदान केन्द्र÷मतगणनास्थल प्रवेश गर्न निम्नलिखित ब्यक्तिलाई अनुमति दिइएको छ । यो अनुमतिपत्र मतदान÷मतगणनाको कार्य समाप्त नभएसम्म कायम रहनेछ ।

१. नाम, थर ः–
२. उमेर ः–
३. ठेगाना ः–
४. कर्मचारी भए कार्यरत कार्यालय र दर्जा ः–

मिति ः– ……………………..
निर्वाचन अधिकृत÷मतदान अधिकृत